踝關節扭傷的康復治療

一. 認識踝關節

踝關節在下肢的三個主要關節中(髖、膝、踝),是單位面積上承受壓力最大的關節。

踝關節由3塊主骨組成:脛骨(下肢的基本負重骨)、腓骨(肌肉的附著區)、距骨(足的第二大骨)。在脛骨的遠端內側有一個向下的突起被稱為內踝,與距骨相互形成關節。腓骨遠端的突起被稱為外踝,同樣與距骨相互形成關節。

踝關節的力量和穩定性與韌帶、肌肉以及肌腱結構的條件和特點相關。關節在負重時的位置也是關節總體穩定性的一個因素。韌帶的損傷可能對負重產生較小的影響,但也可能造成不穩定和關節的脫位。踝關節有4個最重要的韌帶:三角韌帶、距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓後韌帶。三角韌帶位於內踝,比外踝的韌帶更加堅強,相對不易損傷。

大多數涉及:

● 距腓前韌帶(ATFL)

● 跟腓韌帶(CFL)

● 距腓後韌帶(PTFL)

典型的損傷機制發生在踝關節蹠屈和內翻組合動作時,在跑跳以及急轉向動作中也容易產生。

二. 以下人群急性踝扭傷風險更高

●有腳踝扭傷史

●沒有使用外部支撐

●活動之前沒有通過靜態拉伸和動態活動進行熱身

●腳踝蹠屈活動度缺乏

●有損傷史但沒有參加平衡/本體感覺預防訓練

三. 嚴重程度分型

四. 檢 查

在懷疑踝關節存在Ⅱ型和Ⅲ型扭傷時應當進行X線片檢查,排除骨折。

Ottawa法則和Bernese踝關節規則專門幫助臨床醫生決定是否對踝關節進行X線片檢查的標準。

在急診檢查中,即使體格檢査是I型扭傷,有時也應當進行X線片檢查,這對於避免骨折的漏診非常重要。由於應力骨折在普通X線片中常常無法觀察到,通過急診室的檢查後,臨床醫生應當進行骨掃描檢查。MRI和CT有時在這種情況下可以應用來評佔韌帶結構和軟組織撕裂的范圍。

1、Ottawa法則 —

足踝關節X線片檢查的指導原則

對於足、踝的鈍性損傷,為減少病人等候的時間,以及不必要的射線暴露,在

1990年加拿大Ottawa的學者們提出瞭適用於18歲或以上病人的Ottawa法則。

如果踝關節區域存在任何疼痛和任何以下發現時需要進行踝關節Ⅹ線片檢查:

A區存在骨的壓痛或B區存在骨的壓痛,和在急診室負重時立即出現不穩定;如果中足區域存在任何疼痛和任何以下發現時需要進行足部Ⅹ線片檢查;C區存在骨的壓痛或D區存在骨的壓痛,和在急診室負重時立即出現不穩定。

2、Bernese 踝關節準則

Bernese 踝關節準則,若出現以下操作引起疼痛則應行 X 線檢查:

(1)間接腓骨按壓,在腓骨尖近端約 10 cm 擠壓;

(2)直接內踝擠壓,大拇指按壓內踝;

(3)直接擠壓中足和後足,一隻手握住跟骨使踝關節處於中立位,另一隻手在矢狀位施力(如箭頭所示),擠壓中足和後足。

3、療效測量

應綜合使用經過驗證的功能療效測量方法,比如Foot and Ankle Ability Measure(FAAM)和Lower Extremity Functional Scale(LEFS),作為標準臨床檢查的一部分。應在旨在減輕踝關節扭傷和不穩定導致身體功能結構受損、活動受限和運動參與限制的幹預前後使用這些測量方法。

活動受限和參與受限測量

在對處於急性後期的最近或者二次外踝損傷的患者進行活動受限、運動限制癥狀重現時,需要使用客觀可重復的測試方法,比如單腳跳,能夠評估側向運動,對角線運動和變向運動。

身體損傷測試

應包括踝關節腫脹,踝關節活動度,距骨平移和內翻,以及單腿平衡的客觀和可重復性測試。

五. 踝關節扭傷的康復治療

1、急性踝關節扭傷的復原訓練目標應註重的是縮短發炎過程、減少疼痛、促進修復和重塑膠原纖維。建議傷後24小時內(組織出血停止),使用POLICE原則:

(Protect):使用踝關節固定器或輔助裝置減輕壓力和疼痛,以防二次損傷。

(Optimal loading):踝關節中立位制動休息,但休息不等於完全制動。長期局部不活動,很容易降低神經控制能力導致二次損傷,應該進行一些有意識的踝關節活動,給予下肢適當的負荷和被動活動,不僅有利於減輕腫脹,還得以維持下肢的神經肌肉功能。

(Ice):減少疼痛和血流,減少挫傷。將冰或冰袋敷在受傷處(使用輕薄毛巾或紗佈覆蓋皮膚),並定時檢查傷處,避免凍傷。大多數研究采用的是每兩小時20分鐘冷療,或清醒時每兩小時10分鐘冷療、10分鐘休息、10分鐘冷療的間歇性冷療方案。

(Compression):使用護具或繃帶向心性加壓包紮踝關節,可減少關節活動,加速水腫和出血吸收。對於嚴重的二度或三度扭傷,使用固定夾板進行5-10天的固定,之後改為功能性護具,並使用2至3周拐杖進行訓練,配合非甾體抗炎藥(NSAIDs)、口服對乙酰氨基酚或阿片類藥物以減輕疼痛。

(Elevation):抬高患側下肢,盡可能高於心臟水平,減輕腫脹,幫助靜脈和淋巴回流。

2、早期支持承重

建議患者使用外部支具,並用患肢漸進承重。外部支具和助行器的種類應當根據損傷的嚴重度、組織愈合的階段、需要保護的水平、疼痛程度和患者偏好來選擇。在更嚴重的損傷中,推薦使用半剛性護踝或者膝蓋下石膏來固定。

3、物理治療

冷凍療法:應用反復間歇性使用冰來減輕疼痛,減少止痛藥物的需求,提高急性踝關節扭傷後承重。

透熱療法:使用脈沖短波療法來減輕水腫和急性踝關節扭傷相關的步態變化。

電療法(同時有中等強度的證據支持和反對)

低強度激光療法(同時有中等強度的證據支持和反對)

超聲:不應使用超聲波來進行急性踝扭傷的處理。

4、手法治療

應對急性外踝扭傷患者使用手法治療,例如淋巴導流、主動與被動軟組織和關節松動術和前-後距骨松動術在無痛范圍內減輕腫脹,恢復踝關節ROM,幫助步態參數恢復正常。

踝關節背屈(DF)和蹠屈(PF)可積極地治療;但是,踝關節內翻(IV)和外翻(EV)應在能忍受的程度下治療。踝關節ROM可通過拉伸(腓腸肌和比目魚肌復合體)和按摩肌群(腓腸肌、比目魚肌、腓骨肌、脛骨後肌、趾長屈肌等)周圍的軟組織來恢復。

可應用分級關節松動術、推拿,負重和無負重下活動松動,以改善患者的踝關節背屈角度、本體感覺和負重忍受度。

5、治療性運動

ROM正常化後,應繼續進行腳踝拉伸。在初步愈合之後,I型扭傷可以用彈力繃帶進行鍛煉,將它纏繞在足上,末端固定在穩定的物體上,比如桌子腳,對抗彈力來完成內翻、外翻、背屈、蹠屈等動作。在能很好地忍受承重後,開鏈練習將進階為閉鏈練習。

踝扭傷痊愈後通常會變得薄弱,若不糾正薄弱問題,可能會發展處復發性踝關節扭傷,診斷為踝關節不穩。踝關節扭傷的反復性問題的常見原因是不完全康復和殘留的、未意識到的虛弱。久治不愈的腳踝扭傷通常涉及下列病癥之一:

● 腓骨肌腱薄弱。

● 跗骨竇綜合征。

踝關節側面有一個凹陷區域,而愈合產生的疤痕組織可能引起該區域疼痛。

● 腓骨肌腱受傷。

慢性踝關節不穩定可發展出腓骨肌腱部分撕裂,這會引起疼痛和功能失常。

06. 恢復訓練

1、關節穩定支持

復發性踝關節扭傷需要長期使用外部支撐,比如運動訓練膠帶貼紮或固定器。

2、平衡訓練

存在慢性踝關節功能紊亂的患者,需要漸進地進行平衡或本體感覺能力和力量訓練。平衡和本體感覺能力的恢復,對預防未來踝關節扭傷必不可少,是高級運動的基礎。掌握平衡和本體感覺後,可將動力性熱身、敏捷性、慢跑、矢狀面跑、跳躍、急轉向和改變方向,以及減速訓練合並到治療程序中。

3、踝關節平衡

單腳站立

平衡板

4、踝關節本體感覺

坐姿物理治療球本體感覺

跳躍

側踢腿

5、踝關節加強

抵抗性踝關節運動

踮腳尖

借助帶子的橫向走

07. 鞏固療效預防復發

恢復慢跑時,每次跑的時間控制在20-30分鐘為宜,如果沒有感覺到疼痛(或者隻有一點輕微的酸痛感),那說明運動還是安全的,可以適當增加運動量。如果感到明顯的、加重的疼痛,越跑越痛,並無法維持正常的跑姿,說明傷痛還沒有徹底恢復,這時要及時停下來(並及時冰敷)。最好再休息幾天,不要再去反復刺激它,讓傷痛徹底恢復。

當腳踝痊愈後,恢復跑步的初期,建議帶上彈性護踝,因為在受傷後肌腱和神經的反應速度都不如從前,再一次發生扭傷的概率也非常大。腳踝處的護具會額外提供支撐和保護,降低再次受傷的可能。