一文總結:肝腎綜合征的診斷與治療

肝腎綜合征(HRS)是晚期肝硬化的常見並發癥之一。HRS預後差,一旦進展為HRS,肝病患者的生存期將顯著縮短,而未經治療的患者其生存期將進一步縮短。所以,HRS的早診早治十分關鍵,可防止患者腎功能衰竭進一步惡化。

本文將以中華醫學會肝病學會分會、歐洲肝病學會(EASL)和國際腹水俱樂部(ICA)發佈的指南和共識為依據,全面匯總HRS的診斷與治療關鍵內容。

根據ICA 2019年發佈的共識[1],HRS的定義為:發生在肝病患者,特別是肝硬化和腹水患者中的一種潛在的腎臟功能損傷。HRS通常由肝臟(酒精濫用、藥物、肝炎)和/或肝外(細菌感染和/或細菌移位)因素引起,其主要發病機制可能是:門靜脈壓力升高,內臟血管擴張導致循環功能障礙(即內臟血管舒張和心輸出量減少)引起的腎血流灌註不足,近年認為循環中炎癥介質水平增加也起重要作用。

通常認為,HRS的本質是功能性病變,但尚不能完全排除沒有潛在的腎臟病變,特別是腎小管和腎間質病變。其亞型包括肝腎綜合征-急性腎損傷(HRS-AKI)和肝腎綜合征-非急性腎損傷(HRS-NAKI)。

一、診斷標準

ICA發佈的共識重新修訂了肝腎綜合征(HRS)的分類和診斷標準。在2019年的標準裡,最新的分類標準去除了以往的1型、2型HRS,此前的1型HRS相當於HRS-AKI,2型HRS包括了HRS-NAKI和急性腎病(AKD)。

表1為ICA 2019年修訂的急性腎損傷診斷和分期標準。

表1 急性腎損傷診斷和分期標準

*根據歐洲肝病協會(EASL)指南改編

根據中華醫學會肝病學分會2019年發佈的《肝硬化診治指南》,HRS-AKI的診斷標準為:

(1)肝硬化、腹水;(相應的ICA標準為:肝硬化伴腹水、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭);

(2)符合ICA對IKI的診斷標準;

(3)停用利尿劑並按1 g/kg體質量補充白蛋白擴充血容量治療48h無應答;

(4)無休克;

(5)目前或近期沒有使用腎毒性藥物;

(6)沒有腎臟結構性損傷的跡象:無蛋白尿(<500 mg/d);無微量血尿(每高倍視野<50個紅細胞);腎臟超聲檢查正常。

HRS-NAKI包括了肝腎綜合征-急性肝病(HRS-AKD)和肝腎綜合征-慢性肝病(HRS-CKD)。HRS-AKD指:(1)除了HRS-AKI以外,肝硬化伴或不伴腹水;(2)3個月內腎小球濾過率(eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2,沒有其他器質性病變;或(3)3個月內Scr的最後可用值作為基線值,Scr<50%的百分比增加。與HRS-AKD不同,HRS-CKD的診斷需要eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2超過3個月。

與HRS-AKI相比,HRS-NAKI患者的器官功能衰竭評分更高,白蛋白和血管活性藥物的療效不如HRS-AKI。二者可能存在重疊。

二、HRS的治療

1. 一般治療

臥床休息,給予高熱量易消化飲食,密切監測血壓、尿量、保持液體平衡。監測肝腎功能及臨床評估伴隨的肝硬化並發癥狀況。避免過量攝入液體,防止發生液體超負荷和稀釋性低鈉血癥。

2. 血管收縮藥物治療

血管收縮藥物主要通過收縮HRS患者已顯著擴張的內臟血管,改善高動力循環,增加外周動脈壓力,從而增加腎血流量和eGFR。

目前主要的血管收縮藥物有:血管加壓素及其類似物(特利加壓素)、α-腎上腺素能受體激動劑(米多君和去甲腎上腺素)、生長抑素類似物(奧曲肽)等。

表2 各指南的血管收縮藥物治療推薦

3. 其他治療方法

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)可改善HRS-AKI 和HRS-NAKI 患者的腎功能。但出現HRS-AKI 的肝硬化腹水患者一般病情較重,多有TIPS 治療的禁忌證。所以,對於血管收縮藥物治療無應答且伴大量腹水的HRS-NAKI 可行TIPS 治療。不推薦HRS-AKI 行TIPS 治療。

血液凈化治療(人工肝、腎臟替代治療)可改善部分HRS-AKI 患者腎功能。血管收縮藥物治療無應答且滿足腎臟替代治療標準的HRS-AKI,可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統等。

不論藥物治療的應答如何,肝移植是HRS 患者最好的治療選擇。

肝腎聯合移植的適應證仍存有爭議,有顯著慢性腎臟疾病或持續AKI,包括藥物治療無應答的HRS-AKI 患者,可考慮肝腎聯合移植。

參考文獻:

[1] Paolo Angeli, Guadalupe Garcia-Tsao, Mitra K, et al. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document [J]. Journal of Hepatology. October 2019. DOI:10.1016/j.jhep.2019.07.002

[2] 中華醫學會肝病學分會. 肝硬化診治指南 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(11):2408-2425.

[3] Angeli P , Bernardi M , Villanueva, Càndid, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018:S0168827818319664.

[4] 史慧敏, 李瑞,陳紅,等.《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志,2018, 34(8):1642-1638.