什麼是門診慢特病?報銷比例多少?如何申報?

┃來源:中國醫療保險 七月

李奶奶前幾個月被診斷患有糖尿病

聽病友說門診慢特病可以享受特殊醫保報銷

李奶奶一陣欣喜

但到底是什麼是門診慢特病呢?

報銷比例多少?又如何申報呢?

今天,中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)就來跟大家說詳細地說一說——

什麼是“門診慢特病”?

“門診慢特病”並不是一個醫學上的概念,而是一個醫療保障層面的概念。各地對其稱謂不統一,比如有門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診大病、門診統籌病種等等。

但總體來說,各地的門診慢特病一般指一些醫療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療,在醫保統籌基金的可負擔范圍內受統籌基金保障的疾病(主要為慢性病、重大疾病)或者治療方式定義為門診慢特病。比如惡性腫瘤、冠心病、慢性肝炎、關節炎等。

怎麼報銷?

一般情況下,納入“門診慢特病”管理的病種在起付線、封頂線和報銷比例上都會相應放寬,如門特相關藥品、診療項目可以享受住院比例報銷,門診報銷費用還可與住院合並、封頂線按住院標準計算等。

比如國家醫保局等部委2019年10月印發的“兩病”門診的政策文件,就從國家層面將高血壓、糖尿病納入了門診慢特病的保障范圍:

保障對象:參加城鄉居民醫保並采取藥物治療的“兩病”患者。

需要註意的是,這裡的保障對象不包括職工醫保人群,因為職工醫保人群采取的是統帳結合模式,門診用藥基本可以通過個人賬戶解決,是有制度安排的。隨著個人賬戶改革推進實施,職工可通過即將建立的門診共濟來解決門診費用。

報銷比例:以二級及以下基層醫療機構為依托,政策范圍內支付比例要達到50%以上。

保障范圍:國家基本醫保用藥目錄內的降血壓、降血糖藥品。

在地方層面上,各地在執行國家“兩病”的最低標準基礎上,結合本地慢病特點和醫保基金的承受能力,來增補常見的慢性病病種;同時,根據自身情況設封頂線,或者不設封頂線。因此,不同地方的慢性病病種范圍、報銷比例、起付標準、是否設有封頂線等都會存在差異。如果需要了解具體內容,請大家向參保地醫保部門咨詢。

如何辦理門診慢特病備案?

對於門診特殊慢性病的備案辦理流程和申請材料,各地會有具體規定,一般流程是:持社保卡、身份證、診斷證明書及就診相關材料到本人選定的特殊慢性病定點醫療機構按照定點醫療機構要求填寫申報材料定點醫療機構醫保辦公室辦或當地醫保部門辦理備案手續。備案成功後,參保人就能享受門診特殊慢性病的報銷待遇了。但具體辦理流程,建議您向定點醫療機構或當地醫保部門詳細咨詢。

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