急性心衰:問題遠多於答案

據估計,歐洲一年有約110萬名患者因急性心衰(acute heart failure AHF)住院,美國每年約有90萬人因AHF住院。AHF可以導致嚴重的癥狀甚至死亡。目前關於AHF的定義、病理生理學以及疾病管理上仍有許多問題尚待解決。

近期,Progress in Cardiovascular Diseases雜志發表了一篇關於急性心衰的綜述,探討了目前急性心衰的管理和尚待解決的問題。

什麼是AHF?如何定義?

AHF的定義尚不明確,ESC將急性心力衰竭定義為“心力衰竭癥狀和/或體征突然發作或惡化,需要緊急治療”。臨床醫生通常把X線胸片、超聲檢查,BNP和聽診發現的肺充血作為AHF存在的客觀證據,然而這些檢查沒有特異性,嚴重的慢性心力衰竭也可出現相似表現。其次,AHF的臨床表現存在較大的異質性,患者可表現為不同程度的肺循環或體循環淤血,並伴有或不伴有外周的低灌註。此外AHF也可不伴有基礎心臟疾病。這些均為明確診斷AHF提供障礙。

是否有獨特機制導致不良預後?

AHF具有獨特的病理生理機制。

一種情況是,臨床表現以急性肺水腫為主,主要由外周血管阻力升高所致,這種升高與神經激素和炎性介質激活有關,而左室射血分數(LVEF)可能正常。另一種情況是,LVEF低的患者逐漸出現體液瀦留和水腫。這些患者左室收縮功能障礙更明顯,血壓可能偏低,外周水腫和外周灌註不足可能在臨床表現中占主導地位(圖1)。除此之外,尤其是在心衰病史較長以及合並其他疾病的患者中,右室功能障礙,腎和肝功能不全以及感染也可能在發病中起重要的作用。

神經體液和炎性介質的激活是AHF明顯的特征,被認為與AHF所致的靶器官損害和淤血有密切聯系。多年來,人們一直認為肺淤血僅僅是因為肺靜脈壓力升高,液體滲入肺泡。但是,最近的研究使人們對肺淤血的機制有了新的認識。事實上,肺淤血主要是因為炎癥介導的肺泡基底膜泵出液體的功能受損,導致液體在肺泡內積聚。

炎癥和神經體液的激活也可能直接或通過其對微血管的影響導致廣泛的靶器官損傷,影響腎臟、肝臟、胃腸道和其他器官。這種靶器官損傷加劇了淤血和灌註不足的惡性循環,導致肺和周圍血管阻力增加,淤血,灌註不足進一步加重,心臟進一步惡化,最終發生臨床AHF。當進一步進展時,就需要進行治療,甚至最終導致死亡。

圖1 急性心衰病理生理機制

我們能改善AHF的治療嗎?

迄今為止,沒有證據表明目前AHF的治療對有效改善長期臨床結局。

AHF的治療大致可分為三個階段:初始穩定期、住院治療期和出院前到出院後1周的治療期。

圖2:AHF治療分為初始穩定期、穩定期後、出院前至出院後三個階段。

GDMT:基於指南的醫學治療

初始穩定期

AHF的初始治療以改善充血為主要目的,藥物以利尿劑為基礎。臨床中使用利尿劑可以出現利尿劑抵抗,特別是有心衰病史的患者。導致利尿抵抗的機制之一是腎單位的重構。長期使用高劑量的袢利尿劑時,遠曲小管細胞、主細胞和間質細胞會出現肥大和增生。繼而激活噻嗪敏感的氯化鈉協同轉運體、上皮鈉通道和氯化物-碳酸氫鹽交換蛋白,來增加遠端腎單位的重吸收能力。關於如何處理利尿劑抵抗還存在爭議,臨床中常聯用美托拉宗和呋塞米,但一項傾向性匹配分析發現,與單用呋塞米加量相比,這一聯合用藥策略和低鈉血癥、低鉀血癥和腎功能惡化及死亡率增加相關。因此,在利尿不充分的情況下,增加袢利尿劑的劑量比添加噻嗪類利尿劑更可取。另一種方法是聯合使用作用於近端小管的利尿劑。如乙酰唑胺,與單純應用袢利尿劑相比可以更快減少容量超載。此外,鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑也具有一定的利尿作用,可能對心衰患者的慢性治療有幫助。

血管擴張藥是繼利尿藥之後,在AHF患者中使用的第二大類靜脈註射藥物。硝酸鹽低劑量時,增加全身靜脈容量,使血容量重新分佈遠離肺循環。高劑量時還能擴張動脈。使用硝酸鹽癥狀緩解可能很快,然而並沒有證據證明硝酸鹽對預後有任何有益的影響。盡管證據不足,國際指南仍建議在某些情況下使用血管擴張劑。2016年ESC心衰指南建議,AHF合並收縮壓>90mmHg(無癥狀性低血壓)和高血壓性AHF患者,接受靜脈血管擴張藥物以緩解癥狀(推薦等級IIa,證據水平B)。在使用靜脈血管擴張劑時,也應經常監測癥狀和血壓,因為可能出現血壓下降過度的情況。傳統血管擴張劑令人失望的研究結果促使了新血管擴張劑的開發,例如烏拉立肽(一種合成的尿嘧啶)以及Serelaxin(一種重組人激素弛緩素-2)。然而目前的臨床研究均未發現新血管擴張藥物可以改善預後。

如果出現低血壓(SBP

在醫院內的初期治療

一旦病人已經穩定,需要解決的問題是下一步該做什麼?住院期間,短期內可能出現的危險是心衰癥狀和體征的復發。此外,持續或惡化的充血可能導致其他並發癥,如腎功能惡化、缺血和死亡。遺憾的是,迄今為止沒有任何療法顯示可以減少這些發作或降低醫院內死亡率。

出院前和出院後治療

成功穩定和控制了心衰癥狀和體征後,患者離出院越來越近。下一個問題是,病人在出院前和出院後的第一周應該接受什麼樣的治療?

眾所周知,HFrEF口服β受體阻斷劑、RAAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物可以改善預後。然而,所有評估這些治療效果的研究都是在穩定的HFrEF患者中進行的。關於在AHF住院期間使用這些藥物的研究數據有限,並且沒有研究證實藥物能改善慢性HFpEF患者的預後。因此,盡管AHF患者出院前接受這些治療很常見,但實際上缺乏支持這種做法的循證證據。唯一的例外是,出院前早期給予卡維地洛的研究(IMPACT-HF)和比較沙庫巴曲纈沙坦鈉和依那普利對急性心衰發作穩定患者NT-proBNP的影響的研究(PIONEER-HF),這些研究表明這種做法是安全的,並與生物標志物和預後的有利變化相關。然而,這兩項研究的樣本量都較小,無法得出明確的結論。一項評估早期啟動RAAS和β受體阻滯劑對AHF患者的影響的研究(STRONG HF)正在進行中,結果將在明年公佈。

結論

雖然AHF是一種常見疾病,但對AHF患者的管理仍是一項挑戰。

在AHF方面仍然存在三個主要障礙。首先,AHF的定義是主觀的。與急性冠狀動脈綜合征和肺栓塞等其他急性心臟疾病不同,沒有實驗室或影像學的具體方法來定義AHF。其次,AHF病理生理學機制尚未完全明確。最近的研究表明,神經體液和炎癥激活導致的血管阻力變化、液體再分配、舒張功能障礙、水腫和終末器官功能障礙是AHF的核心。然而,這一嚴重疾病的機制還需要更多的研究。最後,沒有任何療法顯示可以顯著改善AHF的持續癥狀、發病率和死亡率。利尿劑、血管擴張劑和收縮劑有助於控制入院前幾個小時的癥狀。但除此之外,沒有任何療法可以明顯降低HF復發、死亡率和/或出院後癥狀負荷、再次入院和死亡率。

參考文獻

Daniela Tomasoni, Carlo Mario Lombardi, Marco Sbolli, et al. Acute heart failure: More questions than answers. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Apr 10;S0033-0620(20)30079-7. doi: 10.1016/j.pcad.2020.04.007.