52歲男性,發熱、胸腔積液和左肺不張11個月,到底是什麼原因?

患者男,52歲,因咳嗽、發熱、胸痛、進行性呼吸困難轉診至我院。

他曾在社區中心擔任全職安保人員,平日健康狀況良好。

此次轉診前11個月,患者出現咳嗽、咳痰、高熱(高達39.7℃)、寒戰和左胸痛。曾因疑似肺癌到當地醫院就診,支氣管鏡檢查顯示其支氣管有慢性炎癥,抗生素治療1個療程,但是發熱未退。

一年前曾前往竹鼠養殖場,並食用竹鼠肉。從不吸煙。

體格檢查

左側頸部淋巴結最大約0.5cm2,第3、4前肋骨和胸骨柄有壓痛。整個左肺呼吸音明顯減弱。未觀察到其他異常,包括皮膚病變。

實驗室檢查

全血細胞計數顯示WBC 19.67 × 109/L,中性粒細胞為83.6%,血紅蛋白為7.5 g/dL。T細胞亞群計數均正常,HIV抗體陰性。抗酸桿菌、結核菌素試驗、(1-3)-β-D-葡聚糖、血清腫瘤標志物均陰性或在正常范圍內。血液和痰培養細菌和真菌陰性。

影像學檢查

胸部CT顯示左肺不張,縱膈淋巴結腫大和左側胸腔積液(圖1A,B)。PET-CT掃描顯示18 F-氟脫氧葡萄糖攝取增加,左肺最大標準攝取值為11.4,雙肺多發結節。

頸部、縱隔、腹腔和腹膜後淋巴結葡萄糖代謝增加,胸骨和肋骨有多發溶骨性病變(圖1 C)。

圖1 A-C,胸部CT和PET-CT掃描。A和B,胸部CT顯示左肺野胸腔積液和肺不張。C,PET-CT顯像:18F-氟脫氧葡萄糖吸收增高,左肺野最大標準攝取值11.4,淋巴結11.3,骨骼7.1。

支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查顯示左主支氣管多發黏膜下結節(圖2A)。病理學檢查顯示黏膜下充血和水腫,大量淋巴細胞浸潤和肉芽腫病變(圖2B)。胸水樣本培養顯示青黴屬呈溫度依賴性的雙態生長(圖2C)。顯微鏡下觀察發現有分隔菌絲的臘腸狀酵母樣細胞(培養溫度25℃)(圖2D)。

圖2 A,支氣管鏡檢查發現左下支氣管多發黏膜下結節。B,支氣管鏡病理檢查結果顯示黏膜下充血水腫,大量淋巴細胞浸潤和肉芽腫病變。C,胸水真菌培養,酵母期37℃培養不產生紅色素,25℃培養菌絲產生紅色素。D,顯微鏡下觀察,25℃培養有分隔菌絲的臘腸狀酵母樣細胞(Medan 染色, ×400)。

診斷:侵襲性馬爾尼菲籃狀菌

什麼是馬爾尼菲籃狀菌?

馬爾尼菲籃狀菌又被稱為馬爾尼菲青黴菌,馬爾尼菲青黴菌是一種熱雙態真菌,可導致免疫低下的患者出現嚴重的真菌病,如HIV、自身免疫性疾病,或血液系統惡性腫瘤患者和接受器官移植的患者,馬爾尼菲青黴菌是一種機會性感染。但是,在免疫功能正常的患者中很少觀察到此病。

竹鼠是自然宿主

在中國,流行病學研究顯示87.72%的馬爾尼菲青黴菌感染患者為HIV陽性,8.5%的患者無已知的基礎疾病。竹鼠是馬爾尼菲青黴菌的自然宿主。竹鼠的器官,及其周圍環境(如土壤)均可分離出馬爾尼菲青黴菌。暴露於竹鼠周圍環境的人,尤其是免疫缺陷者,特別容易受到馬爾尼菲青黴菌的侵害。

因此,在竹鼠流行區有居住史或旅行史,和暴露於竹鼠居住場所很可能為醫生診斷馬爾尼菲青黴菌提供重要的線索。

如何診斷?

1. 易出現誤診

HIV陰性和HIV陽性的患者馬爾尼菲青黴菌感染的臨床表現不同。HIV陰性的患者常見溶骨性病變,但常延誤診斷,易誤診為惡性腫瘤,肺結核和組織胞漿菌病。

溶骨性病變常發生在中性粒細胞聚集的部位。中性粒細胞聚集和蛋白水解酶釋放導致骨組織溶解、液化和壞死。HIV陰性患者WBC計數、中性粒細胞和淋巴細胞明顯增多,CD4+/CD8>0.5。疾病的嚴重程度取決於宿主的免疫抑制程度。非HIV感染者和HIV感染者的病死率分別為27.7%~29.4%和20.7%,這可能與HIV陰性患者馬爾尼菲青黴菌的初次誤診有關,由於缺乏臨床疑似癥狀,可能使診斷延誤。

2. 診斷方法

微生物培養是診斷馬爾尼菲青黴菌感染的金標準。馬爾尼菲青黴菌是唯一已知的表現出溫度依賴性的雙態生長的青黴菌屬。37℃培養發現酵母樣細胞,宿主細胞外的真菌菌絲細長,常彎曲,呈臘腸狀,中央膈膜清晰。25℃時,真菌呈菌絲體樣,出現特征性的紅色素,並擴散到培養基中。

真菌培養為診斷馬爾尼菲青黴菌提供直接可靠的證據。但是,這種培養方法一般需要3~4天,可能延遲合適的抗真菌治療。目前,病理診斷在馬爾尼菲青黴菌診斷中具有極其重要的意義,切片染色後可見巨噬細胞或組織細胞中有馬爾尼菲青黴菌。

在感染馬爾尼菲青黴菌的組織中主要有3種病理改變:肉芽腫,化膿性炎和反應性壞死性炎癥。免疫功能正常者可表現為肉芽腫病變和化膿反應。

治療方法

目前,HIV陰性的馬爾尼菲青黴菌感染的患者尚無統一的抗真菌治療標準,尤其是有骨溶性病變的患者。馬爾尼菲青黴菌抗真菌治療藥物常包括:兩性黴素B,伏立康唑和伊曲康唑,可顯示出良好的治療效果。但是,盡管經過長期抗真菌藥物治療,大多數患者(無論其HIV狀態如何)在數月或數年後仍復發。

患者臨床病程

在該病例中,患者接受伏立康唑治療1個月後,肺部CT(圖3A)和支氣管鏡檢查(圖3B)的結果顯示改善。不幸的是,患者仍有溶骨性病變(圖4A)和全身性淋巴結病。肝、脾、腹腔淋巴結發現新病灶(圖4B,C),及間歇性發熱。患者在接受抗真菌藥物治療4個月後最終死亡。該結局被認為與延遲診斷和治療有關,從而導致其全身擴散。

圖3 A-B 患者經抗真菌藥物治療1個月後,進行胸部CT和支氣管鏡檢查。A,胸部CT顯示胸腔積液和左肺不張改善。B,支氣管鏡檢查顯示左下支氣管多發黏膜下結節與之前相比變小。

圖4 骨骼掃描顯示全身異常活動的骨骼病灶。B和C,腹部CT顯示肝臟、脾臟和腹部淋巴結出現新病灶(箭頭)。D,頸部淋巴結組織病理學表現為淋巴竇擴張,伴大量中性粒細胞浸潤,並形成肉芽腫。

臨床要點總結

1.臨床醫生應註意馬爾尼菲青黴菌感染的癥狀和旅行史。如果患者HIV陰性且已完成先前診斷的抗生素治療療程,但仍出現咳嗽、發熱、淋巴結病和骨溶解等癥狀,則應考慮馬爾尼菲青黴菌感染的診斷。

2.微生物學培養和病理學檢查是診斷馬爾尼菲青黴菌的關鍵證據。如果懷疑患者感染馬爾尼菲青黴菌,應進行痰液,BAL液和/或胸腔積液培養。

3.馬爾尼菲青黴菌感染具有復發率高的特點。患者應繼續接受抗真菌治療,直至馬爾尼菲青黴菌感染的臨床癥狀減弱,馬爾尼菲青黴菌培養陰性,放射學異常消退。

來源:醫脈通

A 52-Year-Old Man With an 11-Month History of Fever, Cough, Chest Pain, Pleural Effusion, and Left Lung Atelectasis-chest-Volume 158, Issue 4, October 2020, Pages e153-e157.

【版權聲明】本平臺屬公益學習平臺,轉載系出於傳遞更多學習信息之目的,且已標明作者和出處,如不希望被傳播的老師可與我們聯系刪除